令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（依頼者）　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　について（依頼）

　貴殿に下記のとおり　　　　　　　　　　　　　いたしたいので，ご承諾いただきますようお願いいたします。
                                       記

１　職務内容	

                                          (□新規　　□継続)	
２　委嘱期間	令和  年  月  日  ～  令和  年  月  日                      	
３　勤務場所		
４　勤務態様	 （ 年 ・ 月 ・ 週 ）    回、１回     時間	
５　報酬	 １回             円 	
６　委嘱理由	

７　添付書類	

８　担当部課等
 　(問い合わせ先)	

	

※以上の項目が全て記載されていれば、様式の変更は差し支えありません。
※報酬額については、できるだけ依頼の兼業に係る全報酬額がわかるようにしてください。
	
以下大学使用欄

（記載例）                                   
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　兼業受託教員名　　殿
　　（学部名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（依頼者）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○○○　　

　　　　　　　　　　　○○審議会委員の委嘱について（依頼）

（前文）
　貴殿に下記のとおり○○市○○審議会委員を委嘱いたしたいので，ご承諾いただきますようお願いいたします。
記

１　職務内容	市長から諮問のあった○○市における環境保全対策に関する重要事項について調査審議する。
                                     (■新規　　□継続)	
２　委嘱期間	令和○年○月○日～令和○年○月○日 　
  （承諾日）
 ※委嘱期間が１年を越える場合は、根拠となる法令・条例等を
必ず添付してください。	
３　勤務場所	香川県○○市○○町１－１   　 ○○○市役所内	
４　勤務態様	年３回，１回２～３時間	
５　報酬	１回１０，０００円  	
６　委嘱理由	○○における環境保全対策の審議に当たり，環境保全に関する専門知識を有する学識経験者としての立場から意見を得るため。	
７　添付書類	○○市環境保全条例
○○市環境保全対策審議会規則
               （添付書類無しの場合は、「なし」と記載）	
８　担当部課等
 (問い合わせ先)	〒○○○－○○○○　　○○市○○町１－１
　　○○市環境部環境保全課企画係
　　　　　　担当者　○○　○○
　ＴＥＬ　○○○－○○○○　　　ＦＡＸ　○○○－○○○○	

※以上の項目が全て記載されていれば、様式の変更は差し支えありません。
※報酬額については、できるだけ依頼の兼業に係る全報酬額がわかるようにしてください。
	
以下大学使用欄