(様式2―①)
予算責任者又は教育・学生支援部長	事務部長・課長等	起案部局	　	決裁日	
　	　	　		　　　年　月　日	

学生の支援経費報告書
　　　　年　　月　　日　　　　　
　　　　　　　　　　　　殿
教員氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

学籍番号・学生氏名　(署名)　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり支援経費の給付対象目的が完了しましたので、報告します。
　ついては、支援経費の給付方よろしくお願いします。

記

目的	　	
目的地	名称：
所在地：	
期間	　　　　年　　月　　日(　)～　　　　年　　月　　日(　)	
支出予定額
(領収書等の証拠資料を添付)	鉄道賃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	航空賃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	船賃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	宿泊料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	バス借り上げ代　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	・・・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	減額　　　　　　　　　　　　円　　　　	
	合計　　　　　　　　　　　　円　　　　	
予算科目・予算詳細	　	
振込予定先	学生本人・学生本人以外(　　　　　　　)	
備考	　指導教員等の帯同の有無(有・無)
　帯同者氏名(　　　　　　　　　　)	
※　領収書等の証拠資料を添付すること。
※　学生の人数が多い場合には、「別紙のとおり」とし、様式2―②を添付してもよい。
※　決裁の後は、学生の支援経費申請書(写)、学生の支援経費報告書(写)、証拠資料を旅費相当分については経理課、物件費相当分については各契約担当部署に送付すること。